Millainen olisi ihanteellisen oikeudenmukainen sote-uudistus? Olisiko edes mielekästä runnoa läpi vain minimitasoisesti oikeudenmukainen sote? Keskustelua soten oikeudenmukaisuudesta ei saa hellittää.
Minimiehto 1: Soten laillisuus
Oikeusvaltiossa sote-uudistuksen on oltava lain mukainen sekä uudistusprosessin että toteutuneen sote-ratkaisun osalta, alkaen niiden perustuslaillisuudesta. Jo ehdotusten perustuslaillisuuden selvittäminen on osoittautunut hämmentävän työlääksi tehtäväksi.
Sote-uudistuksen puolustajat ovat katsoneet sen kytkennän maakuntauudistukseen pelastavan paljon ratkaisun perustuslaillisuudesta. Tosin on ollut hankalaa esimerkiksi taata riittävästi aikaa maakuntavaalien järjestämiselle. Perustuslaillisuuden kannalta on silti katsottu oleelliseksi, että maakuntavaalien kautta kansalaiset pääsevät vaikuttamaan soten toimintaan demokraattisesti.
Lisäävätkö maakunnat sitten kansalaisten vaikutusmahdollisuuksia sosiaali- ja terveyspalveluidensa järjestämiseen oikeasti? Paljon tulee riippumaan yksityiskohdista ja vaarana on byrokratian ja hallintokustannusten lisääntyminen ilman oleellisia demokraattisia parannuksia.
Minimiehto 2: Huono-osaisten palvelutason kohentuminen
Kaikki eivät välttämättä pitäisi tätä minimiehtona. Eikö oikeudenmukainen sote voisi tarkoittaa nykytasoisia palveluita huono-osaisille, jos se samalla lisäisi esimerkiksi valinnanvapautta parempiosaisille?
Tällainen sote-uudistus olisi siis lähinnä parempiosaisten sote-uudistus, joka vain lisäisi sosiaalista eriarvoisuutta. Kenties lisääntynyt eriarvoisuus ei olisi väärin, jos väestön sosiaaliset erot ja terveyserot olisivat lähtökohtaisesti hyvin pienet. Silloin lisää valinnanvapautta parempiosaisille ei olisi keneltäkään pois.
Miten sekä kaupunkien ja syrjäkylien köyhille voitaisiin taata ihmisarvoinen elämä?
Suomalaisen yhteiskunnan realiteetit ovat kuitenkin kovin toiset. Koko yhteiskunnan oikeudenmukaisuuden ydinkysymyksiä on, miten sekä kaupunkien ja syrjäkylien köyhille voitaisiin taata ihmisarvoinen elämä. Muuten myöskään seuraavan sukupolven huono-osaiset eivät saa muiden kanssa läheskään yhtäläisiä mahdollisuuksia hyvään elämään. Tämä olisi epäreilua ja väärin.
Ideaali 1: Laajentunut valinnanvapaus kaikille
Sote-uudistuksen eettisten perustelujen kärkenä on ollut alusta asti valinnanvapauden lisääminen. Tämä ideaali kiteytyi hallituksen 8.3.2018 antamassa esityksessä Laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Lain olisi määrä edistää asiakkaan mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, mutta samalla varmistaa palvelujen toteutuminen, ”parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen” (HE 16/2018 vp, säädösosa, luku 1, §1).
Länsimaisessa oikeudenmukaisuusajattelussa valinnanvapaudella on ollut tyypillisesti keskeinen sija. Jos tätä pystytään oikeasti lisäämään siten, että samalla paranevat myös palvelujen laatu ja esimerkiksi kustannustehokkuus, voitaneen alkaa jo puhua ihanteellisen oikeudenmukaisesta sotesta.
Jos ei ole oikeasti mahdollista saada kaikkea hyvää, joudutaan arvokysymysten eteen
Ottaen huomioon uudistuksen edellyttämät hallintokustannukset kaikkinensa voi kuitenkin olla vaikeaa puolustaa vaikkapa kustannustehokkuuden lisääntymistä. Ja jos ei ole oikeasti mahdollista saada kaikkea hyvää, joudutaan arvokysymysten eteen: mikä on laajan valinnanvapauden arvo verrattuna soten oikeudenmukaisuuden muihin tärkeisiin tavoitteisiin?
Ideaali 2: Reilu huolenpito kaikista
Osin vaihtoehtoisena ideaalina valinnanvapauskeskeiselle sote-oikeudenmukaisuudelle voidaan puhua reilusta huolenpidosta kaikille. Tässäkin lähestymistavassa toivotetaan tervetulleeksi asiakkaan laajentuneet mahdollisuudet valita palveluntuottajien välillä. Siinä valinnanvapautta ei kuitenkaan nähdä ikään kuin itseoikeutetusti sosiaali- ja terveysjärjestelmän kärkiarvona. Kyse on pikemminkin järjestelmän tasapainoisesta kehittämisestä kohti reilumpaa ja kaikille parempaa kokonaisuutta.
Osin vaihtoehtoisena ideaalina valinnanvapauskeskeiselle sote-oikeudenmukaisuudelle voidaan puhua reilusta huolenpidosta kaikille.
Reilu huolenpito kaikille -lähestymistapaan ei myöskään liity erityisiä ennakko-oletuksia terveysbisneksen tehokkuudesta verrattuna julkisen tai kolmannen sektorin palveluntuotantoon. Kyllä, monesti terveysalan yritykset voivat edistää mallikelpoisesti hyvinvointia, mutta ne voivat myös kasvaa melkoisiksi vallankäyttäjiksi. Hyviä esimerkkejä löytyy joka sektorilta, samoin huonoja.
Toivottavasti maakunnat saadaan mittavan uudistuksen myötä toimimaan vakaasti niin, että kansalaiset pääsevät niiden kautta oikeasti ja reilusti vaikuttamaan soten toteutumiseen – kukin tärkeimpinä pitämiensä arvojen pohjalta.
TT Ville Päivänsalo on teologisen etiikan ja sosiaalietiikan dosentti, vs seurakuntapastori ja tuntiopettaja.